临床指南的发布和更新，往往最为临床医生关注，但是以心力衰竭临床管理为例，在过去二十年来，不同国家不同组织发布了数十个相关指南，究竟这些指南有些什么不同？

广州中山大学第一附属医院庄晓东等应用国际公认的指南研究与评价（AGREEⅡ）工具对2000-2015年间国内外发布的23个心衰管理指南进行了评估。

结果发现，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）以及欧洲心脏病学会（ESC）制定的心衰管理指南质量均不是最高的，而中国制定的心衰指南（包 括2002年、2007年和2014年指南）质量最低，评估结果均为“不推荐”，质量最高的是英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）制定的指南。

这里特别注意的是，ACC/AHA和ESC制定的心衰管理指南，是中国医生最常应用的。研究者认为，面对不同国家不同学术组织制定的众多心衰管理指南，择善从之最佳，因此应该多关注一下NICE制定的指南。

此外，随着循证医学的快速发展，指南的更新速度也很快。研究还发现，在过去的15年里，除了2000年和2004年，心衰管理指南每年有更新，同一个指南版本更新的平均时间为4.43年，而之前平均时间为6.2年。

而且所有指南皆考虑以循证医学为基础，除了2002版中国心衰管理指南外，所有指南均列明参考文献，平均参考文献数目为（328.77±213.46）条。所有指南的制定者平均为（21.48±7.80）位。

据悉，这23个指南，是研究者通过从搜索的过去15年间1209个相关出版文献中筛选而来，来自6个国家或地区的8个学术组织。而AGREEⅡ工具由一个 用户手册、6个领域（23个条目）和2个总体评估条目组成。6个领域包括范围与目的、参与人员、制定的严谨性、表达的明晰性、应用性以及编辑的独立性。

AGREEⅡ每个条目的评分为1~7分，1分表示指南完全不符合该条目，7分代表指南完全符合该条目，2~6分代表指南不完全符合该条目，总之得分越高说明该条目符合程度越高。该研究中评价指南者为3位心脏病学学者。

研究发现，中国制定的指南其AGREEⅡ评分均显著低于其他指南，不过在应用性和编辑独立性方面还较优。

在中低质量心衰管理指南中，其不足之处多表现为有一定局限性或对指南应用者或适用患者描述不清，对所依据的证据选择标准、强度和限制性以及明确描述推荐条 款的方法等不足，发布前的审阅和之后的更新计划不清楚，此外指南具体执行方面，检测审查标准以及确保编辑独立性等方面都有欠缺。

高质量指南的指引作用有助于提高医疗质量，改善患者预后，那么如何提高指南质量？

研究者认为，来自中国人群的高质量的临床试验，以及高质量的荟萃分析，可弥补循证证据方面不足。此外，在制定指南时，应该借助AGREEⅡ工具来建立自己的策略和系统，去有效缩小中国指南与国外指南的差距。

专家反驳

对 于这个结果，身为《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》的执笔、阜外医院心力衰竭中心主任张健教授并不认可。他说：“这篇文章让大家都关注到了指南，给 下个版本指南提更多意见，这是好事，但同时中国人也应该相信中国专家是负责任、有智慧、有水平的，中国心衰指南也对延长病人寿命、提高患者生活质量，起到 了重要作用。”

几点质疑

对 于国内刊登的这篇文章，张健教授提出了几点质疑。第一，他认为文章标题不够客观，因为刊登在《心脏病学》（Cardiology）上的原文标题是“对慢性 心衰国际指南的评价，中国是否同意？”第二，评价方法是否科学，把不同国家、不同时期的指南放在一起比较，科学性有待商榷。因为国家不同、种族不同、医疗 体制不同、获取证据途径不同等等都决定了评价的科学性需要验证。第三，评价工具的科学性和普适性。第四，用这个工具评出的质量最高指南是英国国家卫生与临 床优化研究所（NICE）制定的指南，而NICE指南主要面对的对象是全科医生，而非专科医生，虽然有可借鉴之处，但各个国家制定指南都主要参考美国心脏 病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）制定的心衰管理指南。

张健教授也表示，通过一个工具对指南进行评价得出这样的结论并不足为奇，也不能说明什么。一个指南对这个国家的卫生事业起到正向推动作用时，它就是好的，指南的制定不可能包罗万象，也会有不完善的地方，指南也不是普适于所有人，所以不宜以简单的评价方式下结论。

中国指南吃亏在缺乏自己的证据

不仅是心衰指南，张健教授说：“如果按照这个评价工具评价中国所有指南，恐怕大部分中国指南都不及格，因为这个工具中证据来源占很大比重，而中国所有专业都缺乏自己的证据，大型临床试验都来自于国外，中国指南评分偏低，主要吃亏在证据上。”

身 为2014版中国心衰指南的执笔，张健教授介绍了中国心衰指南的制定历程。2002年中国发布了第一部心衰指南，主要参考内容就是ACC/AHA和ESC 指南。随着新的证据和技术的出现，修订之后于2007年发布了第二个版本，并且被纳入了卫生部的十年百项推广项目，在国内经过5年推广，使心衰诊治新概念 深深植根到中国医生心中。2012年初，中华医学会心血管病学分会、中国心力衰竭学组再次启动了指南修订工作，参阅了140多篇文献，结合了国际权威指南 以及中国自己的实践，并且第一次引用了中国自己的证据，完善更新了2014版心衰指南。

张健教授对于三个版本的中国心衰指南给予了高度评价，他说：“中国心衰指南对中国心衰事业的推进起到了至关重要作用，如果没有这些指南，大家都还在黑暗中摸索，正是这三版指南的制定，对中国心衰诊治水平起到了巨大作用，也得到了很好的反响。”